AL sig. sindaco 
DEL COMUNE DI __________________

Oggetto: danni causati dall’evento  calamitoso del _____________________
Il sottoscritto cognome ___________________________ nome_______________________________ nato a __________________________, il  _______________ C. F. __________________________ __ residente in ____________________Via ________________________, n° ___ _     recapito telefonico ______________________     in qualità di   proprietario  affittuario  Titolare   Rappresentante legale dell’azienda    ___________________________________________      iscritto alla C.C.I.A.A. di _____________________ con n° ____________  con qualifica di  imprenditore agricolo di cui  all’art. 2135 del codice civile    Coltivatore Diretto   avente   Partita I.V.A. n°___________________________
consapevole  delle  responsabilità  che assume  e  delle  sanzioni  penali  stabilite  dalla  legge  per dichiarazioni  non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. n.° 445 del 28.12.2000, 
DICHIARA
(art.47 DPR 28 novembre 2000,n.°445/2000)

che in data _______________________ in località ___________________________________________ si è verificato la seguente avversità: 
o	tromba d’aria
o	piogge persistenti
o	grandine
o	altro (specificare tipo) _____________________________________________________________
e di aver subito i seguenti danni nella propria azienda ubicata in agro del Comune di _________________ Località____________________  avente superficie complessiva di __________ ettari - indicare l’intera azienda così come descritta nel fascicolo aziendale.

Danni colture in pieno campo

Coltura

Foglio

Mappale

Superficie

Descrizione del danno

% danno sulla produzione

Assicurato
(si/no)

Danni colture protette

Coltura

Foglio

Mappale

Superficie

Descrizione del danno

% danno sulla produzione

Assicurato
(si/no)

Danni strutture aziendali

Ubicazione

Descrizione delle strutture interessate e delle parti danneggiate

Assicurato
(si/no)

Fg | Mapp | |

Danni terreni

Ubicazione

Descrizione dei danni della superficie interessata

Assicurato
(si/no)

Fg | Mapp | |

Danni viabilità e recinzioni

Ubicazione

Descrizione del danno

Assicurato
(si/no)

Fg | Mapp | |

Danni scorte aziendali e attrezzature

Tipologia

Descrizione delle attrezzature e delle scorte danneggiate

Assicurato
(si/no)

Danni patrimonio zootecnico

Quantificazione degli animali morti

Assicurato
(si/no)

Bovini | |
Ovini | |
Suini | |
Altro (descrivere) | |

Si dichiara inoltre che il danno COMPLESSIVO è stimato in euro _______________ e che l’azienda ha n. ______ dipendenti. 
Allega: eventuale documentazione fotografica    Si             No 
Altra documentazione (specificare)________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 38 del DPR n.°445 del 28.12.2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.   

___________________ lì _____________            Il Dichiarante ______________________________            

Allegare una copia del documento di identità in corso di validità